אף פעם לא מאוחר מדי לעיין בפוליסה
פסיקה של בית משפט השלום בחיפה חייבה חברת ביטוח לפצות מבוטח, לאחר שכבר ביטל פוליסה לגילוי מחלות קשות שהיתה ברשותו
אתם ודאי מכירים את הביטוי הנפוץ "לעמוד במילה", וגם את הביטוי הנפוץ לא פחות "לתפוס במילה". הראשון מייצג אמינות והשני הזדמנות. שניהם נפגשים בדיון משפטי בנושא פוליסת ביטוח בריאות לגילוי מחלות קשות, שבסופו נדרשה חברת הביטוח לשלם למבוטח את הפיצוי בסך 408,000 ש"ח, וכן הוצאות משפטיות בסך כולל של 92,000 ש"ח.
הכל בגלל מילה אחת בפוליסה, שעשתה הבדל גדול.
מקרה שהיה כך היה...
המבוטח ח.ע. שהיתה בבעלותו פוליסה לגילוי מחלות קשות, נבדק ונמצא כי אין בגופו סימנים למחלה קשה. כחודש אחרי הבדיקה ביטל ח.ע. את הפוליסה שברשותו, אלא שכעבור מספר חודשים, בבדיקה אחרת, נמצא כי הוא לוקה בסוג מסוים של סרטן.
על פניו נראה כי המבוטח היה נמהר בהחלטתו לבטל את הפוליסה, שכללה בין השאר פיצוי לאותו סוג סרטן שהתגלה כעת בגופו.
אבל ח.ע. החליט בכל זאת לתבוע את חברת הביטוח, בטענה כי אמנם גילוי המחלה התרחש אחרי ביטול הפוליסה, אבל התפתחותה של המחלה אירע בעת שהיה עדיין מבוטח, ולכן על חברת הביטוח לפצותו בסכום הנקוב בפוליסה.
חברת הביטוח דחתה את התביעה ואף סירבה לגישור, והעניין הגיע לפתחו של בית משפט השלום בחיפה.
פסקי הדין בתחום הזה מבוססים על בחינת שני היבטים מרכזיים. האחד כמובן רפואי, האם התגלתה המחלה הקשה והשני הוא נוסח הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה.
הסוגיה המרכזית בדיון זה היתה סביב ניסוח הגדרת מקרה הביטוח כאשר התובע הסתמך על הניסוח בפוליסה שהגדיר תנאי כי המחלה "אירעה" ואילו חברת הביטוח הסתמכה על חלק אחר בניסוח שקבע תנאי כי המחלה "התגלתה" ולשניהם היתה חשיבות רבה בהקשר של המועד שבו היתה הפוליסה בתוקף.
השופטת שבחנה את הדברים הסכימה בסופו של דבר עם פרשנות התובע, וקבעה שהפוליסה אכן מכסה מחלה קשה שאירעה בתוך תקופת הפוליסה, גם אם התגלתה בזמן שהפוליסה כבר הסתיימה.
השלב הבא היה להוכיח כי המחלה באמת אירעה בתקופה בה המבוטח היה עדיין מכוסה, וזאת עשו המומחים הרפואיים שהובאו בפני השופטת ע"י התובע.
מוסר השכל: יש לזכור כי כל מקרה נבחן בבית משפט לגופו אבל תמיד כדאי להתייעץ עם עורך דין שמבין בביטוח.
