כפל ביטוח – מורה נבוכים

סיפור אמיתי

הילד א' היה בן 8 כאשר חלה במחלה חשוכת מרפא. הרופאים עשו כל שבידם למגר את המחלה אך ללא הועיל. בצר להוריו הם חקרו ומצאו כי ישנו טיפול מיוחד בחו"ל אשר עשוי להציל את בנם. רופאי קופת החולים הסכימו לממן את הטיפול המיוחד ובלבד שהמרכז הרפואי בחו"ל יעביר לידיהם את נוסחת הנוגדנים בהם נעשה הטיפול. המרכז הרפואי בחו"ל סירב להיפרד מבלעדיות על הפטנט וקופת החולים סירבה לממנו. לא נותר להורים אלא למצוא מקורות מימון תחליפיים בסך של חצי מיליון שקל. ונחשו אצל מי הם מצאו זאת? נכון, בחברת ביטוח.

איך הגענו לזה?

הסיפור הקצר בא להמחיש את ההסתמכות של תושבי ישראל על הביטוחים הפרטיים, הסתמכות אשר גורמת לאזרחים בעלי יכולת כלכלית לרכוש את כל סוגי הביטוח המוצעים להם בשוק הפרטי לשם כל צרה שלא תבוא, שהרי אין איש יודע מתי והיכן תופיע הקטסטרופה. מקובל לחשוב שקטסטרופה מתמצה רק בנושא השתלות, טיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל וכן תרופות שאינן בסל. הקטסטרופה יכולה להיות כלכלית (עקב עלויות אסטרונומיות של השירותים הנ"ל) ו/או רפואית עקב מחסור במכשור רפואי ספציפי או מיומנות רפואית מתאימה בישראל ולכן גם ניתוח רגיל יכול להגיע לכדי קטסטרופה.

כל המעורבים יודו כי רמת הרפואה בישראל היא מן הגבוהות בעולם אך יחד עם זאת יודו כי רמת השירותים הרפואיים אינה גבוהה במיוחד, לדוגמא, מספר מיטות האשפוז לנפש בישראל בשנת 1977 היה 3.29 לכל 1,000 וכיום הינו 1.88 (ראה טבלה 8 להלן). הסיפורים על הזקנה במסדרון אינם תופעה חולפת ומשפיעים על התודעה של האזרחים לאורך זמן שהרי כמעט כל אחד מאיתנו מבקר בבית חולים בזמן כזה או אחר, בין אם לצורך טיפול אישי ובין לצורך ביקור חולים. תודעה זו הובילה להתפתחות הרפואה הפרטית גם בתחום שבאופן אובייקטיבי ניתן לטעון שאינו בגדר הקטסטרופה הרפואית, ניתוחים, מכיוון שבבתי החולים בישראל נמצאים מיטב הרופאים.

אך מי הראשונים שדחפו לכיוון התוספת לסל הבריאות שנחקק בשנת 1995? קופות החולים כמובן. מתוך שיקולים שונים (תחרות, מקור מימון נוסף, קיצור תורים, סיפוק צרכים של הרופאים) דחפו הקופות וקיבלו היתר בחוק לשווק שירותי בריאות נוספים אשר כללו הרבה שירותים חסרי ערך ממשי אך גם מתן אפשרות לעמית לבחור רופא פרטי מחוץ למערכת הציבורית. למען ההיסטוריה, עד שנת 1995 ביטוחי הבריאות הפרטיים היו ממש בחיתולים כאשר רק חברת ביטוח אחת עסקה בכך באופן ממשי. הבום הגדול החל בשנת 2000 כאשר חברות הביטוח הפרטיות הבינו את הפוטנציאל והחלו לשווק באופן אגרסיבי. הטיעון המרכזי למכירת ביטוחים פרטיים הינו המציאות בה האזרח בישראל זכאי על פי חוק בראות ממלכתי לשירות רפואי "לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים". כנראה שזה לא מספיק במציאות הישראלית של העשור האחרון. כדי לסבר את האוזן, סכום דמי הביטוח שהתקבל בביטוח הפרטי בגין ענף מחלות ואשפוז בשנת 2003 עמד על 2.63 מיליארד ש"ח ואילו בשנת 2011 עמד על 6.37 מיליארד ש"ח, עלייה דרמטית של 90% בשמונה שנים. ומי עומד מנגד בעיניים כלות? משרד הבריאות וקופות החולים הרואים לאן הכסף זורם וקופתם ריקה (ראו את שיעור הנזקים הנמוך של חברות הביטוח המוצגים בטבלה 5 להלן). הממשלה המציאה את המשחק וכעת היא רוצה לשנות את החוקים בשם הצלת מערכת הבריאות הציבורית. בל נשכח כי הנהנים העיקריים מהתפתחות זו הם הרופאים המנתחים אשר באופן פרדוקסאלי אחראים על יצירת הביקוש ומנגד משמשים גם כספקים הקובעים את גובה עלות השירות בהתאם לביקוש שהם עצמם יצרו.

ברקע מתלהט הויכוח בנושא השר"פ בבתי החולים הציבוריים וכעת גם שרת הבראות החדשה החליטה להתערב כאשר הקימה ועדה מיוחדת לבחינת הנושא. בכנס של עיתון כלכליסט שנערך לאחרונה ישבו מנהלי בתי חולים מובילים ומנהלי קופות חולים ולא הגיעו להסכמה אפילו על סעיף אחד כאשר כל אחד מושך לכיוונו על פי האינטרסים שלו. אז אם הגדולים מונעים מאינטרסים מדוע האזרח הקטן צריך להיות אדיש? השליטה בתהליך הרפואי היא העצמאות האמיתית של כל אחד ואחד על גופו.

על פי דבריהם של הכלכלנים בניתוח התקציב, ניתן לקשור בין היקף ההוצאה הפרטית על הבריאות לבין רמת השירות במערכת הציבורית. "לדעת גורמים שונים, בענף הבריאות קיים כשל שוק בסיסי של א-סימטריה במידע בין הלקוח לרופא. כשל שוק הינו מצב בו כל גורם ממרב את תועלתו הפרטית, אך מנקודת הראות הציבורית התוצאה אינה אופטימאלית ועל כן נדרשת מעורבות רגולטורית".

נציין כי הנתונים המתפרסמים של הוצאה פרטית לבריאות כוללים גם את ההוצאה לשבנ"ים שכיום מקיפה כמעט 80% ממשקי הבית בישראל ושיעור השימוש בהם על פי פרסומים הינו סביב 75% בלבד מדמי העמיתים, בממוצע. בשנה האחרונה נהוג לשאול במקומותינו איפה הכסף?

המצב כיום

ואכן, הויכוחים והאינטרסים המנוגדים מובילים את הרגולטורים לטעון לכפל ביטוח בתחום הניתוחים. הרי ברובד הראשון ישנו חוק בריאות ממלכתי, ברובד השני השבנ"ים של הקופות וברובד השלישי, חברות הביטוח. הממונה על שוק ההון והביטוח ("הממונה") יצא ביוזמה לפני מספר שנים כאשר אילץ את חברות הביטוח להציע מוצר משלים שב"ן בכל עת שמוצע ללקוח מוצר לכיסוי ניתוחים מלא. וראה זה פלא, השוק לא התנהג כפי המצופה והמבוטחים המשיכו לרכוש את המוצר המלא. במקביל גבר הלחץ של משרד הבריאות אשר רואה בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים טריטוריה שלו ומעלה מעת לעת דרישות פומביות מחברות הביטוח ומהממונה (לא נרחיב על המתח ביניהם). הממונה כנראה שאינו יכול להתעלם מהלחץ ומהיותו חלק מהאינטרס הממשלתי הכולל, החליט לאחרונה במסגרת חוזר שהפיץ לחברות הביטוח כי החל מינואר 2014 ייאסר עליהן לשווק תוכניות ביטוח לניתוחים פרטיים הכוללות פיצוי בגין אי ניצול הפוליסה כאשר המבוטח מקבל את השירות ממערכת הבריאות הציבורית ו/או השב"ן. האם בכך תבוא הישועה למערכת הבריאות הציבורית? סבורני שלא.

מי מרוויח מי מפסיד?

חברות הביטוח - בטווח הקצר, עקב הוראת הממונה, ייווצר לחץ שיווקי למכור כמה שיותר ביטוחים פרטיים הכוללים את מרכיב הפיצוי, כלומר, יותר מכירות חדשות עד כניסת החוזר לתוקף. בטווח הבינוני אנו נהיה עדים להעלאת מחיר של הפוליסות לניתוחים פרטיים מכיוון שחברות הביטוח יצטרכו לקחת בחשבון הרווחיות את היעדר מרכיב הקיזוז מול השבנ"ים והמערכת הציבורית. בטווח הארוך, השוק יתייצב על רמת המחירים הנוכחית וזאת לאחר שחברות הביטוח ייווכחו כי השד אינו נורא כל כך וכן עקב התחרות החריפה הקיימת בלאו הכי.

קופות החולים- בל נשכח כי בשוק קיימות מאות אלפי פוליסות ביטוח המבטיחות פיצוי במקרה של ניצול המערכת הציבורית. עד לסיום ה – RUN-OFF שלהן יעברו עוד הרבה מאד שנים כך שהמערכת הציבורית לא תראה שינוי של ממש עקב התערבות זו. השוק היותר משמעותי הוא שוק הביטוחים הקבוצתיים שאחראי על כמעט מחצית מהתביעות, שם נהוג לחדש את הפוליסות כל 3 שנים ולכן די מהר יצטרכו חברות הביטוח להתאים את הפוליסות לדרישות הממונה.

בתי החולים הפרטיים – השינוי לא ממש ישפיע עליהם שהרי הביקוש ייענה על ידי חברות הביטוח הפרטיות ו/או על ידי השבנ"ים.

הרופאים – הם יחגגו בכל מקרה כי התקציב לניתוחים הפרטיים ימשיך להגיע מאותם מקורות.

סוכני הביטוח – לכאורה אמורים להיות אדישים למהומה החדשה אולם עליית המחירים הצפויה עלולה לגרום לפחות לקוחות חדשים בשנה הבאה למרות שייתכן איזון בהיקף המכירות עקב המחיר.

המבוטחים – מבוטחים קיימים בפוליסות פרטיות כמובן שלא יינזקו שהרי ההוראה אינה חלה רטרואקטיבית על ביטוחים שכבר נרכשו. מבוטחים חדשים בפוליסות פרטיות יצטרכו לשלם יותר עבור הביטוחים שירכשו בעתיד הקרוב. לגבי מבוטחי הביטוחים הקבוצתיים, מחירם כנראה יעלה בטווח של השנים הקרובות.

לסיכום, המהלך האחרון של האוצר הינו ניסיון נוסף של הרגולטור להתערב בכוחות השוק מתוך מטרה לתקן כשל שוק אבל הניסיון העבר מוכיח שכנראה מכאן לא תבוא הישועה למערכת הדואבת של הבריאות הציבורית בישראל.