מצב רפואי קודם – החרגה בכיסוי הביטוחי
מתי מצב רפואי קודם פועל לטובת המבוטח, ומתי הוא פועל לטובת חברת הביטוח?
פוליסת ביטוח מוגדרת כחוזה בין שני צדדים, המבטח והמבוטח (מכאן, אגב, נובע המונח צד שלישי, המוכר בתחום הביטוח).
כמו כל חוזה, הפוליסה כוללת סעיפים רבים המתייחסים למצבים שונים, במטרה להגדיר באופן רחב וברור ככל האפשר מה כלול בפוליסה ומה לא כלול. אילו סיכונים חברת הביטוח (הצד המבטח) לוקחת על עצמה, ואילו אינה מוכנה לקחת על עצמה.
לשם המחשה; בפוליסת ביטוח רכב מקיף חברת הביטוח לוקחת על עצמה את הסיכון למקרה של נזק לרכב כתוצאה מתאונה, פריצה או אירוע אחר. אבל במפורש אין מדובר בכל נזק ובכל הנסיבות האפשריות.
לדוגמא, תאונה שנגרמה כתוצאה מנהיגה תחת השפעת אלכוהול מוחרגת מן הכיסוי. גם נזק שנגרם לרכב המבוטח כתוצאה מפעולת זדון של בעליו מוחרגת מן הכיסוי.
יותר מזה, נזק לשמשות הרכב, למראות צד ופנסים שנגרם כתוצאה מאירוע שאינו מפורט בפוליסה, אינו מכוסה, ולשם כך ניתן לרכוש כיסויים מיוחדים.
בתחומי הביטוח הרפואי לסוגיו, הדברים פחות חדים וברורים. אמנם הפוליסות הרלוונטיות – ביטוח בריאות, ביטוח חיים, ביטוח סיעודי, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות וכד' – הינן מפורטות, אך ריבוי האפשרויות והניואנסים בכל הקשור לבעיות רפואיות אינו מאפשר, על פניו, לכלול הכל בפוליסה, ודאי שלא באופן חד וברור.
לכן, התחום הרפואי הוא זה שיש לו נוכחות בולטת, אם לא מוחצת, במרחב המשפטי, בו מתבררות מחלוקות, בין השאר בנושאי ביטוח ותביעות ביטוח.
אחד הכלים באמצעותם מסייגת פוליסת ביטוח רפואי את הכיסוי, היא התייחסות למצב רפואי קודם או מצב רפואי קיים.
המשמעות באופן הפשוט ביותר; אדם עם בעיות לב לא יוכל לרכוש כיסוי רפואי פרטי לסיכוני מחלות לב, או שיצטרך לשלם על הכיסוי סכומים גבוהים במיוחד.
כפי שכתבנו כאן בעבר, אי גילוי של בעיות רפואיות בעת רכישת הביטוח עלולה לגרום לסירוב לתביעה, ואף להיחשב במקרים מסויימים כתרמית ביטוח.
לעתים המצב הרפואי הקודם אינו ידוע למבוטח בעת רכישת הביטוח. לדוגמא, כאשר אדם אינו יודע שבגופו מתפתחת מחלה ולפיכך אינו יכול, כמובן, לדווח עליה בהצהרת הבריאות הנדרשת לפני רכישת הביטוח.
למרבה הצער מדובר במקרים נפוצים, ועולם הביטוח מתייחס לכך באמצעות ההגדרה של "מחלה מקננת", אשר בחלק מהמקרים המקרים מזכה את המבוטח בדמי הביטוח, למרות שבפועל רכש אותו כאשר הוא כבר חולה.
גם כאן, למרות שנראה כי הכל ברור וחד, יש אינסוף ניואנסים.
לדוגמא, מקרה שנדון בבית משפט השלום בחיפה, בו המבוטחת לא נדרשה להצהרת בריאות בעת הצירוף לביטוח קבוצתי במקום העבודה. בסמוך לרכישת הביטוח אובחנה אצל המבוטחת מחלת סרטן, שגרמה לאובדן כושר עבודה.
במקרה זה, ההגדרה של "מחלה מקננת" לא תפסה, משום שאבחון המחלה אמנם התרחש אחרי מועד רכישת הביטוח, אך סימני המחלה החלו עוד קודם לכן. למעשה, מועד האבחון הוא תוצאה של דחיית הבדיקות הרפואיות שנדרשו לנוכח הסימנים והתסמינים אצל המבוטחת. בית המשפט הגיע למסקנה כי המבוטחת ידעה שהיא חולה מאוד, אך עדיין לא ידעה במדויק במה היא חולה.
גם הפטור מהצהרת בריאות, שלכאורה היה אמור לפעול לטובת המבוטחת, לא תפס משום שבפוליסה נכתב במפורש, במדויק, ואף באופן בולט בתחילת הפוליסה, כי קיימת החרגה לגבי מצב רפואי קודם.
כאמור, פוליסת ביטוח היא חוזה, ותנאי החוזה מחייבים, שאם לא כן, כל עולם הביטוח לא יוכל למעשה להתקיים.
השופט אף הרחיב ואמר, כי הפטור מהצהרת בריאות טומן בחובו סיכון לשני הצדדים.
המסקנה המעשית היא, שבעת רכישת ביטוח רפואי מכל סוג שהוא, על המבוטח לדעת את מצבו הבריאותי לאשורו, על מנת להבטיח לעצמו כי השקעתו בביטוח אכן תספק לו מעטפת הגנה רפואית מתאימה בעת הצורך.
