פרשנות כיסוי נכות מתאונה – סוף סוף הכרעה ?

מאת: עו"ד אמנון פיראן

בבית המשפט העליון הוכרעה בשבוע שעבר סוגיית אישור תובענה ייצוגית כנגד חברות הביטוח מגדל, מנורה והפניקס, רע"א 2128/09, רע"א 2137/09, רע"א 3702/09. הדיון נסב סביב ערעורן של חברות הביטוח על החלטת בית המשפט המחוזי לאשר את התביעה הייצוגית כנגדן בעניין פרשנותן של החברות את נוסחת התשלום במקרה של נכות מתאונה. הכרעה זו חשובה מאד לאור טיוטת ההנחיות שהוציא לאחרונה הממונה על שוק ההון והביטוח לעניין עקרונות וקווים מנחים בהנהגת תוכניות ביטוח.

עובדות המקרה

המבוטחים רכשו פוליסות לביטוח חיים (להלן: הפוליסות) שכללו כיסוי בגין נכות תאונתית מאחת מחברות הביטוח הנ"ל וכל אחת מהפוליסות כללה אבחנה בין שלוש קטגוריות שונות. ראשית, נקבע בפוליסות כי במקרה של "נכות מלאה ותמידית" של המבוטח ישולם לו "סכום הביטוח המלא", כפי שנקבע באופן ספציפי בפוליסה של כל מבוטח ומבוטח. נכות מלאה מוגדרת באופן דומה בשלוש החברות: אובדן כושר הראיה בשתי העיניים, אובדן מוחלט של יכולת השימוש בשתי הידיים או בשתי הרגליים, ומחלת נפש שאינה ניתנת לריפוי. שנית, קובעות שלוש הפוליסות תעריף לפיצוי במקרה של אובדן איבר, וזאת כאחוז מסכום הביטוח המלא. הפוליסות מפרטות את שיעור הפיצוי לו זכאי המבוטח כתוצאה מאובדן של 16 או 17 איברים שונים (לפי הפוליסות השונות).

המחלוקת

המחלוקת בין הצדדים נטושה ביחס לקטגוריה השלישית – בכל אחת מהפוליסות מופיע סעיף (להלן: הסעיף השיורי) אשר מתייחס לנכויות שאינן כלולות בשתי הקטגוריות הקודמות. ניסוח הסעיף בשלוש הפוליסות דומה מאוד, אם כי אינו זהה. למשל, נוסח הסעיף השיורי בפוליסה של הפניקס הוא:

בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים – חלקי או מלא – שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על-ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית.

הפרשנות

פציעות המבוטחים גרמו להם לנכות אשר אינה כלולה בשתי הקטגוריות הראשונות המופיעות בפוליסה, ולכן דמי הביטוח ששולמו להם חושבו על-פי הסעיף השיורי. חברות הביטוח פירשו את הוראות הפוליסה כקובעות כי אובדן חלקי של איבר יחושב כאחוז מסוים מתוך שיעור הפיצוי שניתן, על-פי הפוליסה, לאובדן מלא של אותו איבר. לפיכך, אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח הושוו לאחוזי הנכות המתקבלים בגין אובדן מלא של אותו איבר, על-פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956, וכך נקבע מהו שיעור הפגיעה היחסי של המבוטח מתוך פגיעה באיבר שלם. לבסוף, הוכפל שיעור הפגיעה היחסי בסכום הביטוח הניתן, על-פי הפוליסה, למבוטח שסבל אובדן מלא של אותו איבר, וכך נקבע התשלום למבוטח. לשם המחשה, המבוטח סבל מקרע ברצועות רגל ימין ונקבעה לו על-ידי רופא החברה נכות של 10%. אובדן מלא של רגל מזכה בנכות בשיעור של 80% על-פי תקנות הביטוח הלאומי, ועל כן החברה התייחסה לפגיעתו כנכות בגובה שמינית משיעור הנכות המגיע לאדם שאיבד את רגלו המלאה. משכך, חישבה החברה את סכום הביטוח המגיע לו על-פי חישוב של שמינית מסכום הביטוח המגיע על-פי הפוליסה לאובדן מלא של רגל (40%) ושילמה לו 5% מסכום הביטוח המלא הקבוע בפוליסה שלו.

החברות טענו בערעור לעליון כי לשיטתן, אין זה סביר לפרש את הפוליסות בדרך שמאפשרת מתן פיצוי גבוה יותר לנפגע שאיבד חלק מאיבר מאשר לנפגע שאיבד את האיבר כולו. מאידך, טענו המבוטחים, לשון הפוליסה היא ברורה ואין בה כל רמז להפחתת שיעור תגמולי הביטוח על-ידי השוואה לתקנות המל"ל.

ההכרעה

בית המשפט העליון חזר על ההלכה הפסוקה הקובעת כי בחינת תכליתו האובייקטיבית של החוזה, דוגמת: סבירותו והתאמתו לשיקולים מסחריים מקובלים, תיעשה "רק כאשר לא ניתן, בשום אופן ובאף דרך... לברר מהי הכוונה האמיתית שעומדת בבסיס החוזה" . אשר ללשון הפוליסה – היא מוכיחה כי אומד דעת הצדדים הייתה לכרות הסכם שיקנה למבוטחים שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא לפי שיעור הנכות שייקבע על-ידי רופא החברה, במקרה של אובדן חלקי של איבר. אף אם ניתן למצוא בהסכם חוסר קוהרנטיות כלכלית, אין להן לחברות להלין אלא על עצמן ועל האופן שבו ניסחו את הפוליסות. מחדלן של החברות לשנות את תנאי הפוליסה בהתאם אינו יכול להצדיק פרשנות בלתי סבירה לנוסח הפוליסה המצוי בפנינו.

העליון אם כך לא קיבל את ערעור החברות והדיון בתובענה חוזר למחוזי למעט העילה של הטעיה.