ביטוח בריאות - שלושה רבדים של כיסוי רפואי

ביטוח בריאות – שלושה רבדים של כיסוי רפואי

בישראל יש שלושה רבדים של ביטוח בריאות: ממלכתי, שב"ן ופרטי. במקרה של תביעה משפטית לכל ביטוח מסלול אחר

ביטוח הבריאות הוא ככל הנראה אחד המרכיבים העיקריים בסל הביטוח המשפחתי, לצד תוכניות הפנסיה השונות, והוא כבש את מקומו ליד ביטוח החיים הקלאסי בראש סדר העדיפויות המשפחתי.

בישראל קיימים שלושה רבדים של כיסוי רפואי

סל הביטוח הממלכתי הניתן חינם לכל אזרח בישראל, באמצעות בתי החולים הממשלתיים ומתקני הרפואה של קופות החולים. כיסוי זה מבטיח לכל אחד ואחת, למשך כל החיים, טיפול רפואי איכותי למרבית הבעיות הרפואיות הנפוצות ולחלק ניכר מהצרכים הפחות נפוצים ואפילו נדירים.

שירותי בריאות נוספים (שב"ן) הניתנים בתשלום ע"י קופות החולים. למרבית אזרחי ישראל יש כיסוי שב"ן המאפשרים ליהנות משירותי רפואה מונעת, רפואה משלימה ועוד מגוון שירותים רפואיים שאינם מצילי חיים אך חשובים לבריאות.

ביטוחי בריאות פרטי המשווקים ע"י חברות הביטוח ובתי השקעות באמצעות סוכנים ולעיתים אף באופן ישיר. ביטוח בריאות פרטי מיועד לכל מה שאינו מכוסה במסגרת הסל הממלכתי ובשב"ן ומהווה בפועל את "הביטוח המשלים" למרות שיש כפל ביטוח בתחום הכיסוי לניתוחים פרטיים.
משקלן של פוליסות ביטוח בריאות פרטי בתקציב ההוצאה לביטוח הולך וגדל ככל שמדע הרפואה מספק יותר ויותר פתרונות למחלות ופציעות שבעבר נחשבו לחשוכות מרפא.

מהו ביטוח בריאות פרטי?

בשנת 2016 הופעלה מצד הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון רפורמה משמעותית בתחום ביטוח בריאות פרטי וסוף סוף יש סדר שמאפשר לצרכנים להשוות מחירים באופן אמיתי, על בסיס של כיסויים זהים בתחום הניתוחים, ומצד שני מאפשר לחברות הביטוח לעדכן את הכיסויים באופן סדיר בהתאם להתפתחויות בתחום הרפואה ובסל הבריאות הממלכתי.

קיימים שלושה רובדי ביטוח בריאות פרטי המספקים שורה של כיסויים רפואיים חשובים:

ביטוח ניתוחים - פוליסה המכסה הוצאות ניתוח וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, בכלל זה התייעצויות עם רופאים מומחים. לפוליסת ניתוחים ניתן להוסיף כיסוי להשתלות בחו"ל, כיסוי לניתוחים וטיפולים בחו"ל, כיסוי לתרופות שמחוץ לסל וכיסוי לשירותים אמבולטוריים מתקדמים כגון בדיקות CT, MRI, שירותי הריון ועוד.
כיסויים אלו הם מסוג 'שיפוי', כלומר מספקים החזר להוצאות טיפול כנגד קבלות והפניות של רופא.

ביטוח מחלות קשות - פוליסה המספקת פיצוי בסכום הנקוב בפוליסה במקרה של גילוי מחלה קשה, מתוך רשימה של עד כ-40 מחלות (משתנה מפוליסה לפוליסה ומחברה לחברה). הפיצוי משולם כסכום חד פעמי ומיועד לכל אותן הוצאות נלוות שאינן במסגרת הטיפול ונובעות מן המצב הרפואי, אך למבוטח יש זכות להשתמש בכספי הפיצוי כראות עיניו, בדומה לביטוח תאונות אישיות.

ביטוח סיעודי - כיסוי חשוב מאד המעניק פיצוי במקרה שהמבוטח אינו מסוגל לבצע מספר פעולות תפקודיות יומיומיות או שנמצא במצב קוגניטיבי ירוד (דמנציה וכו'). פיצוי זה משולם באופן חודשי ונועד לכיסוי הוצאות כגון מטפל צמוד ו/או שהייה במוסד סיעוד אך אין מגבלה על ייעוד הכספים.

 תביעות ביטוח בריאות וסיעוד

במקרה של צורך בדין ודברים משפטי בנושא ביטוח בריאות וסיעוד, קיימות מספר אפשרויות בהתאם לסוג הטיפול המדובר וסוג הכיסוי. יש מקרים בהם נדרשת תביעה מול הרשויות, יש מקרים שמול קופות החולים וכמובן יש מקרים של הליכים משפטיים מול חברות הביטוח.

משרדנו מתמחה בטיפול בהליכים משפטיים במגוון נושאי ביטוח בריאות, סיעוד, אובדן כושר עבודה וביטוח חיים.
בכל מקרה של צורך בהליכים משפטיים, או בכל מקרה של תביעה כנגדכם, פנו אלינו לקבלת ייעוץ ושירותים משפטיים.

Related Posts