אחריות סוכן ביטוח – הסוכן חויב בכיסוי הוצאות הלקוח
פסק דין של בית משפט השלום בתביעת ביטוח רפואי, חייב סוכן ביטוח בעשרות אלפי שקלים בשל ייעוץ שגוי. אחריות סוכן ביטוח מזווית משפטית
בדרך כלל כאשר מדברים על ערכאות משפטיות בסוגיות ביטוח, חושבים על התמודדות של מבוטח מול חברת ביטוח. המבוטח תובע את הפוליסה, חברת הביטוח מסרבת בטענה זו או אחרת, והעניין מתגלגל לפתחו של בית המשפט. המחשבה הטבעית היא כי סוכן הביטוח, אם הינו מעורב בהליך, נמצא בצד של המבוטח.
אלא שבמקרים רבים הסוכן עלול למצוא את עצמו על ספסל הנתבעים, יחד עם חברת הביטוח או לבד.
פסק דין: סוכן ביטוח חויב בכיסוי הוצאות רפואיות ללקוח
פסק דין של כבוד השופטת עדנה יוסף-קוזין מבית משפט השלום בפתח-תקווה, שפורסם ביום 24.11.2018, נוגע ישירות לתחום של אחריות סוכן ביטוח כלפי לקוחותיו וצריך לעניין כל סוכן ביטוח וגם את המבוטחים.
השורה התחתונה: סוכן הביטוח חויב בתשלום של עשרות אלפי שקלים. חברת הביטוח יצאה ללא פגע.
מקרה שהיה כך היה...
א.נ. (המבוטח) רכש ביטוחים שונים של חברת ביטוח גדולה (החברה) באמצעות סוכן הביטוח ע.ש. (הסוכן) – בין השאר רכש כיסוי לביטוח חיים, ביטוח בריאות וביטוח תאונות אישיות.
מכיוון שהמבוטח עמד לפני נסיעה לחו"ל הוא בירר אצל הסוכן את תקפות הכיסויים בתקופת השהות בחו"ל וקיבל תשובה חיובית.
יצא המקרה ובעת שהות בחו"ל המבוטח נפצע ונזקק לטיפול ניתוחי. שוב, הוא טרח לעמוד בקשר עם הסוכן באמצעות ה-ווטסאפ לפני ביצוע הניתוח על מנת לוודא תקפות הכיסוי לניתוחים בחו"ל לגביו וקיבל מהסוכן תשובה חיובית חוזרת.
הניתוח בוצע ,אך להפתעתו של המבוטח אשר בעת חזרתו לישראל הגיש תביעה להחזר הכספים שהוציא מכיסו עבור הניתוח בחו"ל, תביעתו נדחתה ע"י חברת הביטוח בטענה לאי עמידה בתנאי הפוליסה, שמחייבים הפנייה מפורשת לניתוח בחו"ל מאת רופא בישראל.
המבוטח תבע הן את חברת הביטוח והן את הסוכן, כאשר כלפי הסוכן טענתו היתה כי זה הבהיר לו באופן שאינו משתמע לשתי פנים שהניתוח בחו"ל מכוסה במסגרת הפוליסות שרכש.
שיחות ה-ווטסאפ בין המבוטח לסוכן הוצגו כראיה בדיון המשפטי ומהן עולה בבירור כי המענה שניתן למבוטח ע"י הסוכן כיוון במפורש לכך שהניתוח אכן מכוסה, והמבוטח פעל למעשה כשורה בהתאם להנחיות המקצועיות שקיבל מהסוכן.
בפסק הדין חייב בית המשפט את הסוכן בכיסוי הוצאות המבוטח בהיקף כולל של יותר מ-33,000 ש"ח.
לפסק דין זה, הנוגע בנושא אחריות סוכן ביטוח יש חשיבות מיוחדת באשר תפקידו של הסוכן בשנים האחרונות נמצא בתהליך של שינוי וכולל יותר משימות ייעוץ, יותר פעולות הכפופות לרגולציה מכבידה וזאת בנוסף למשימות התיווך הקלאסיות. לצערם של הסוכנים, יותר ויותר מהם מוצאים את עצמם לאחרונה בצד של הנתבעים.
יש לזכור כי יחסי השליחות לפיהם הסוכן הוא שלוח של החברה תקפים למספר מצומצם של מקרים ובעיקר לעניין כריתת חוזה הביטוח ואילו חברות הביטוח אינן מסמיכות את הסוכן לפעול בשמן בעת טיפול בתביעות והאחריות מתגלגלת גם אל ועל כתפי הסוכן בסופו של דבר.
