גילוי מחלות קשות – מהו המועד הקובע?

האם מועד גילוי המחלה קובע לצרכי ביטוח, או מועד התפתחות המחלה? פסק דין של בית משפט השלום חייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח שהיה חולה לפני רכישת הפוליסה

אחת הסוגיות הנפוצות בתביעות ביטוח בריאות היא, האם המועד הקובע הוא מועד התפתחות הבעיה הרפואית או מועד הגילוי המעשי שלה? לסוגיה זו היבטים משפטיים יסודיים, משום שהיא כרוכה בגילוי נאות מול חברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה.
ידוע, כי אדם שרכש ביטוח בריאות ולא גילה לחברת הביטוח מראש אודות בעיה רפואית שיש לו, עלול למצוא עצמו בסופו של יום קירח מכאן ומכאן.

אך מה בנוגע לאדם שאינו יודע על בעיה רפואית שיש לו, או על השלכות מסוימות שיש לאותה בעיה, רוכש ביטוח ולאחר תחילת הביטוח מתגלה המחלה?
מקרה כזה, בעניין פוליסת ביטוח לגילוי מחלות קשות, נדון בבית משפט השלום בהרצליה.

מקרה שהיה כך היה...

י.ע. החולה בצליאק (בעיה רפואית הקשורה לעיכול גלוטן) רכש ביטוח לגילוי מחלות קשות. כשנה לאחר מכן התגלתה בגופו מחלת סרטן המעי הגס.
י.ע. פנה כמובן לחברת הביטוח, אך זו סרבה להכיר בזכאות תגמולי הביטוח לפי הפוליסה. שתי טענות היו לחברת הביטוח: ראשית שהמבוטח לא גילה לה בעת ההצטרפות אודות מחלת הצליאק שלו, שמגדילה את הסיכוי לחלות בסרטן המעי הגס בשיעורים ניכרים. שנית, שמחלת הסרטן קיננה בגופו טרם רכישת הפוליסה ולכן אינה מכוסה במסגרת הפוליסה.

הדברים התגלגלו לכדי תביעה משפטית.

בפסק הדין קבעה השופטת כי חברת הביטוח אינה צודקת בשתי טענותיה.

לגבי הטענה הראשונה קבעה השופטת כי אי אפשר לדרוש ממבוטח לדעת על הקשר בין צליאק לסרטן המעי הגס. קשר זה הינו מורכב וסבוך ואינו בתחום הידע הטריוויאלי שמבוטח יכול או צריך לדעת.
בעניין הגילוי הנאות אודות מחלת הצליאק, קבעה השופטת כי הנושא לא הועלה כלל ע"י חברת הביטוח בעת עריכת השאלון הרפואי, שמתבצע לפני כל רכישת ביטוח בריאות, ולכן האחריות לנוסח השאלון הינה על חברת הביטוח. מה גם שהשאלון היה מקוצר ונערך באמצעות הטלפון. כלומר, חברת הביטוח היתה צריכה לערוך שאלון מקיף יותר כדי שלטענתה יהיה תוקף.

לגבי הטענה השנייה, בדבר מועד גילוי המחלה, קבעה השופטת כי אין זה סביר שקינון מחלה ללא כל סימנים לקיומה, ישמש עילה לאי תשלום תגמולי הביטוח של הפוליסה, שכן אין למבוטח כל אפשרות לדעת שבגופו מתפתחת מחלה, במיוחד כאשר מדובר באיברים פנימיים וללא כל סימן חיצוני. כלומר, מועד גילוי המחלה ולא מועד התפתחותה הוא הקובע לעניין הפעלת הפוליסה במקרה הספציפי הזה.

המשמעות היא שייתכנו מקרים שפוליסת ביטוח בריאות תכסה גם בעיות רפואיות קודמות שהתגלו רק לאחר רכישת הביטוח.

חברת הביטוח חויבה לשלם ל-י.ע. את הפיצוי המגיע לו במסגרת הפוליסה שרכש.