נוסח הפוליסה: למי יש יתרון, לחברת הביטוח או למבוטח?

פסק דין של בית משפט השלום בבאר-שבע, משתמש בדוקטרינה שמעניקה יתרון פרשני לצד שלא ניסח את החוזה (פוליסה) שבמחלוקת, כדי לזכות את התובעת בפיצוי של אלפי שקלים

הבסיס לכל דיון בתחומי ביטוח הוא נוסח הפוליסה. מדובר בחוזה לכל דבר ועניין, וכאשר יש מחלוקת, דבר ראשון הולכים אל החוזה לברר מה כתוב בו ואיך.

כמו כל חוזה, גם פוליסה צריכה להיות כתובה בבהירות וברורה לקורא. עדיף לכל הצדדים שהניסוח יהיה ברור ללא "אותיות קטנות" וכפל משמעות, כפי שהיה נהוג פעם, וגם שתהיה שקיפות מלאה. חברות הביטוח חייבות לפרסם באתרי האינטרנט שלהן את נוסחי הפוליסות, בכלל זה פוליסות שכבר אינן משווקות אבל עשויות להיות עדיין בידי מבוטחים.

אבל המציאות, כידוע, יותר מורכבת, ויש מקרים בהם יכולות להיות פרשנויות שונות לניסוח בעיקר לגבי חוזים ישנים יותר, ואם אין הסכמה הדברים מתגלגלים לפתחו של בית המשפט, שנדרש להכריע בין הפרשנויות. לדוגמא, בפסק דין (4638-04-14) בנושא ביטוח בריאות, שניתן בבית משפט השלום בבאר שבע.

בפסק דין זה השתמשה השופטת בדוקטרינות משפטית שכדאי להכיר: כאשר יש מחלוקת על פרשנות של חוזה, הנטייה תהיה מוטה לרעת חברת הביטוח שניסחה את החוזה, כי בעצם ניסוח החוזה בעצמה, ללא אפשרות למבוטח לשנות סעיפים, היה לה יתרון.
הדוקטרינה היא די מורכבת, לא תמיד היא ישימה ויש בה שלבים שונים לפני שמגיעים לתוצאה הסופית, ואולם אם היא מתקבלת אזי הפירוש המיטיב עם המבוטח בהחלט מסייע להגעה לתוצאה הרצויה.

מקרה שהיה כך היה...

מ.ו. היתה מבוטחת בביטוח בריאות עם כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בארץ ובחו"ל. לימים לקתה בסרטן שד ונאלצה לעבור כריתת שד, שחזור ושורה של טיפולים.
התביעה שהגישה לפיצוי ולהחזר הוצאות ריפוי וטיפול הושבה ריקם ע"י חברת הביטוח, בטענה כי כריתת השד שעברה אינה עומדת בהגדרה של השתלה, עפ"י נוסח הפוליסה.

בבית המשפט הדיון התמקד בנוסח הפוליסה, ללא שימוש בעדים מומחים ותהליכים משפטיים אחרים.

חברת הביטוח טענה כי הניסוח שמציין במפורש אילו איברים כלולים בתוכנית ההשתלות מחריג למעשה כל איבר שאינו כלול ברשימה, לרבות כריתת שד. התובעת טענה מנגד כי הניסוח מכליל כריתת שד, והרשימה המופיעה אינה עדות להחרגה.
בית המשפט הסכים עם התובעת, בין השאר על סמך הניסוח של סעיף אחר, בו חברת הביטוח ציינה במפורש החרגות מסוימות בפוליסה, כאשר כריתת שד אינה בין ההחרגות האלה. ולראיה, ההתייחסות בחריג לכריתת שד היה לעניין ניתוח שיקום בלבד ולא לכריתה עצמה.

שתי הפרשנויות לניסוח הינן סבירות, הן של התובעת והן של חברת הביטוח. אך עפ"י הדוקטרינה האמורה, לפיה למי שניסח את הפוליסה - חברת הביטוח – יש נחיתות במצב של "תיקו" פרשני, הוויכוח הוכרע בפועל לטובת התובעת.