דחייה של תביעת ביטוח, מוצדק או לא?
סירוב לתביעת ביטוח יכול להיות משלוש סיבות אופייניות. סוכן הביטוח הוא הכתובת הראשונה לייעוץ
כאשר אדם אינו מקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו לדעתו, הוא מיד תולה את האשם בדעה הרווחת שחברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום פיצויי הביטוח. מנגד, חברות הביטוח מתגאות בשירותי הטיפול בתביעות שלהן, בין השאר משום שאיכות השירות בנושא הוא מנוף שיווקי להבאת לקוחות חדשים. חברה שמטפלת מהר בתביעות ביטוח זוכה ביתרון בשוק הן מול לקוחות הקצה והן מול סוכני הביטוח.
לא במקרה מדד איכות השירות לתחום הביטוח של משרד האוצר בודק את נושא טיפול בתביעות ביטוח, המהווה פרמטר רב משקל בדירוג חברות הביטוח בישראל.
קיימות מספר סיבות אופייניות לסירוב לתשלום תביעת ביטוח:
הסתרת מידע מצד המבוטח - בעת רכישת פוליסה נדרש המבוטח לספק מידע רלוונטי שמשפיע על הנכונות של חברת הביטוח לבטח אותו, ועל התנאים בהם היא מוכנה לבטח אותו. אם מתברר, או שיש חשד לכך, שמבוטח הסתיר פרט מידע מהותי, יש להניח כי התביעה תסורב.
דוגמא: בעת הצירוף לביטוח חיים, מתבקש המבוטח למלא שאלון בריאות ועליו להשיב לשאלות בכנות ובתום לב.אי דיווח על מצב רפואי מהותי ותשובה שאינה מלאה ו/או אינה כנה תגרור סירוב מצד חברת הביטוח.
אשם תורם מצד המבוטח - לכל פוליסה יש תנאים כתובים במפורש בפוליסה. הפרה של תנאים אלה עלולה לגרום לדחיית התביעה.
דוגמא: במרבית פוליסות ביטוח תאונות אישיות לרוכבי אופניים חשמליים הכיסוי מותנה בקיום חוקי הרכיבה כגון חבישת קסדה. אי חבישת קסדה תיחשב כהפרת התנאי ועלולה לגרום לדחיית התביעה.
חריגה מתכולת הפוליסה - כאמור, בכל פוליסה יש פירוט של הכיסויים הכלולים בה. נזק שנגרם כתוצאה מגורם שאינו מפורט בפוליסה, קל וחומר גורם המוחרג בפוליסה, אינו מעניק זכות לתביעה בגין הפוליסה.
דוגמא: במסגרת ביטוח תאונות אישיות, פציעה בתאונת ספורט שקיים לגביה חריג מפורש בפוליסה תגרום לדחיית התביעה.
כיצד להגיב לסירוב לתביעה? קודם כל ייעוץ
כלל הברזל הוא לקבל ייעוץ מקצועי, שגם עושה סדר וגם מרגיע. זה חשוב במיוחד באותם מקרים בהולים בהם נדרשת תגובה מהירה.
סוכן הביטוח הוא הכתובת הראשונה לייעוץ. לעתים קרובות זה כל מה שצריך, ובתנאי שהוא מקצוען ביטוח שמכיר את הפרטים, יודע לזהות טעויות, לפענח כשלים בירוקרטיים בתהליך ולהנחות את המבוטח (או המוטבים) לפרוצדורות הנכונות.
כאשר אין סוכן - למשל, כאשר התביעה היא בגין פוליסה שנרכשה ישירות מחברות הביטוח הישיר או כאשר הסוכן סבור כי יש מורכבות בתביעה- הכתובת לייעוץ היא עורך דין עם ידע והתמחויות בתחומי הביטוח השונים.
חשוב לדעת! שילוב של עורך דין לא בהכרח מוביל לקיומם של הליכים משפטיים בבית המשפט. גם כאן, הניסיון והידע של עורך הדין מביאים פעמים רבות לסיום מוצלח כבר בשלב המקדמי.
