משפט אחד על ביטוח: על מי מוטל נטל ההוכחה?
במשפט אזרחי נטל ההוכחה אינו עניין חד-צדדי, ואף יתכן מצב בו גם צד שעמד בנטל ההוכחה עלול להפסיד במשפט
במשפט הפלילי מוכר הכלל של 'חזקת החפות' שעל-פיו חל נטל ההוכחה על התביעה. כלומר, התביעה היא זו שצריכה להוכיח כי הנאשם ביצע את העבירה בגינה הוא נמצא בהליך משפטי. הנאשם פטור מן הצורך להוכיח כי לא ביצע את העבירה.
בתחומי המשפט האזרחי, בכלל זה בנושאים הקשורים לביטוח המגיעים לדיון משפטי, נטל ההוכחה אינו עניין חד צדדי.
להמחשה, פסיקה של בית המשפט לתביעות קטנות בבאר-שבע במשפט בענייני ביטוח בריאות, בו נטל ההוכחה עבר מהתובע אל הנתבעת, כאשר הראשון עמד במשימה ואילו השנייה לא עמדה בה.
מקרה שהיה כך היה...
עובד של הקרייה הגרעינית בדימונה היה מבוטח במסגרת ביטוח בריאות, שכלל כיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח.
העובד הנ"ל סבל במשך תקופה ארוכה מכאבים עזים בקרסולו. לאחר ששורה של טיפולים קונבנציונאליים, בכלל זה זריקות, לא עזרו, נדרש המבוטח לעבור ניתוח.
לפני הניתוח, בהמלצת רופא, פנה המבוטח לטיפול מסוג אחר, בגלי הלם, שעפ"י טענתו פתר את הבעיה ואף אפשר לו לחזור לפעילות גופנית מלאה, כפי שנהג בעבר. כלומר, הכאבים נעלמו ונחסך הצורך בניתוח.
המבוטח תבע את חברת הביטוח בגין הוצאות הטיפול בגלי הלם ותביעתו נדחתה ע"י החברה. שתי טענות עמדו ביסוד דחיית התביעה: ראשית, שטיפול בגלי הלם אינו מהווה תחליף לניתוח עבור הבעיה ממנה סבל המבוטח. שנית, שאין הוכחה שהטיפול אולי העלים את הסימפטומים, אך אין הוכחה כי פתר את הבעיה ולכן אין למעשה כיסוי בפוליסה להוצאה הנדונה.
התובע סיפק שורה של מסמכים ואישורים המעידים על השיפור במצבו, ואילו הנתבעת לא טרחה לבדוק את התובע ואת המסמכים שסיפק, ולא סיפקה את הקריטריונים לשלילת תקפותו והצלחתו של הטיפול.
פסק הדין מתייחס בתחילה לצורך של התובע להוכיח כי חל שיפור אמיתי במצבו כתוצאה מן הטיפול, וכי הטיפול חסך ממנו את הניתוח. לאחר שהתובע עמד בנטל ההוכחה, נדרשה הנתבעת להוכיח שני דברים: שההטבה במצבו של המבוטח אינה ההצלחה שהיתה מתקבלת לאחר ניתוח, ושהטיפול אשר שבוצע אינו נכלל בכיסוי המוגדר בפוליסה.
סוף דבר
בית המשפט קבע כי "הנטל הראשוני שהיה בתחילת הדרך מונח על כתפי התובע להוכיח את היותו זכאי לשיפוי בהתאם לפוליסה ועמידתו בתנאיה הורם על ידו ובכך עבר לכתפי הנתבעת להראות שהתובע לא מילא אחר תנאי הפוליסה. הנתבעת לא עמדה בנטל זה."
בית המשפט קיבל את תביעת המבוטח וחייב את חברת הביטוח לשלם לו את מלוא הוצאות הטיפול בגלי הלם בסך 3,000 ש"ח.
